SEMINAR IZ GNATOLOGIJE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Izradila:

Vedrana Vučetić

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zagreb, 10. ožujak, 2003.


LATERALNE KRETNJE

BENETTOV KUT I KRETNJE

 

 

Mandibula čini složene i opsežne kretnje koje su uglavnom određene kretnjama kondila, vođene okluzijom zubi i funkcijom žvačnih mišića, a kontrolira ih centralni živčani sustav. Naime, neuromuskularni sustav preko receptora u parodontu, mišićima i zglobovima šalje impulse o položaju i kretnjama mandibule u centralni živčani sustav. Dalje se refleksnom aktivnošću programira fiziološka putanja kretnje mandibule u određenim uvjetima. Temporomandibularni zglobovi (TMZ) presudno utječu na kretnje mandibule i zubi, jer kondili moraju putovati po određenim putanjama kada mandibulu pokreću mišići. Zahvaljujući TMZ, kretnje mandibule su moguće u sve tri prostorne ravnine (horizontalna, sagitalna, frontalna) što omogućava dobar kontakt gornjih i donjih zubi. Ovisno o ravnini funkcijske kretnje se dijele na otvaranje – zatvaranje, kretnje prema naprijed – protruzija i u stranu – laterotruzija. Mandibula se može nesmetano pomaknuti lateralno iz bilo kojeg položaja unutar sagitale, a taj se pomak događa pri kontrakciji m. pterygoideusa lateralisa suprotne strane. Kretnje mandibule u stranu (lateralne kretnje) nisu simetrične. Strana na koju se mandibula miče iz centralne okluzije ili položaja centrične relacije zove se radna ili funkcijska. Suprotno je neradna. Osi desne i lijeve lateralne kretnje uglavnom su iza kondila radne strane. Upravo zbog tog smještaja osi, prilikom lateralni kretnji, kondil radne strane se pomiče lateralno, u pravcu kretnje i moguće lagano prema dolje. Lateralni pomak kondila radne strane prvi je opisao Benett (1908.), te se ta kretnja zove još i Benettova kretnja. Veličina te kretnje izražava se veličinom pomaka u stranu kondila radne strane. Za vrijeme te kretnje kondil radne strane pomiče se lateralno i obično lagano prema natrag. Na neradnoj strani putuje prema dolje, naprijed i unutra, što znači da je putanja orbitirajućeg kondila zakrivljena. Pomak kondila na neradnoj strani prema dolje veći je od pomaka prema dolje kondila radne strane zbog čega je udaljenost zubnih nizova na neradnoj strani veća od iste udaljenosti na radnoj strani.

Benettova kretnja može biti čista lateralna, lateralno i naprijed, lateralno i natrag, lateralno i dolje i lateralno i gore.

O uzrocima Benettove kretnje postoje različita mišljenja. Sicher (1954.) smatra da pri kretnji mandibule u stranu najvažniju ulogu ima m. pterygoideus lateralis. Držeći pritom kondil na mjestu m. temporalis dopušta rotacijsku kretnju.

Za Benettovu kretnju odgovoran je vremenski zaostatak između kontrakcije m. pterygoideus lateralisa na radnoj strani i m. temporalisa na neradnoj strani. Ramfjord i Ash (1983.) tvrde da se pri kretnjama mandibule u stranu ipsilateralno kontrahiraju stražnja i srednja vlakna m. temporalisa i kontralateralno vlakna oba pterigoidna mišića i prednja vlakna temporalnog mišića.

Pri horizontalnim kretnjama mandibule koje se događaju pri maloj razdvojenosti zubnih lukova, m. maseter i m. temporalis nisu aktivni. Kretnje u stranu započinju oba pterigoidna mišića. Nakon toga započinje aktivnost masetera, temporalisa i suprahioidnih mišića.

Kondil neradne strane pomiče se prema medijalnoj liniji na dva načina. Guichet (1969.) je uveo naziv neposredni (trenutni, immediate side shift) i produženi pomak (postupni, progressive side shift) kondila u stranu. Trenutni pomak u stranu opisuje kao lateralnu translaciju cijele mandibule, koja se događa prije rotacijske kretnje, nasuprot postupnoj kretnji u stranu koja uključuje lateralnu translaciju i rotaciju, tako da je progresivnom lateralnom pomaku, pomak prema medijalno kontinuiran i povezan s pomakom kondila prema dolje i naprijed. Kod imedijatnog pomaka postoji nagli pomak kondila prvo prema medijalno, a zatim prema naprijed i dolje. Postojanje izravne ili rane kretnje u stranu Aull (1965.) je dokazao u 86% osoba. Ta kretnja iznosi prosječno 1mm. Posselt (1952.) je taj pomak utvrdio od prosječno 1.5mm, u položaju koji se poklapa s bridnim odnosom očnjaka radne strane.

Pravac i opseg Benettove kretnje različit je kod raznih osoba. Kondil radne strane (rotirajući) može se pomaknuti lateralno prosječno 3mm (Guichet 1969.). Benettova kretnja može završiti na bilo kojoj točki trokuta s kutom od 60°. Okvir te kretnje ima oblik konusa s vrškom koji se nalazi na početnoj točki kretnje. Dakle, vrh je u položaju centrične relacije, a obod su krajnje superiorne – surtruzijske, posteriorne, inferiorne – detruzijske i anteriorne točke lateralnih kretnji kondila.

 

 

Mogući smjerovi pomaka kondila radne strane. Pri lateralnim kretnjama mandibule kondil na radnoj strani (rotirajući kondil) može se pomicati u bilo koju točku konusa čiji je vrh u položaju centrične relacije, a obod krajnje superiorne - surtruzijske (SL), posteriorne (PL), inferiorne - detruzijske (DL) i anteriorne (AL) točke lateralne kretnje kondila.

 

 

Kut između posterolateralne i anterolateralne kretnje u idealnim je uvjetima oko 60 stupnjeva. Smjerovi kretnji rotirajućeg kondila u funkciji su: 1)superiorno, 2)inferiorno, 3)anteriorno, 4)posteriorno, odnosno kombinacija tih kretnji.

 

 

 

 

 

 

 

Preiskel je 1972. u svojoj studiji uočio da Benettova kretnja varira kod pojedinaca i 

također je uočio stupnjeviti porast pomaka u slučaju veće vertikalne dimenzije.

Kut koji putanja kondila na neradnoj strani zatvara sa sagitalnom ravninom (čista protruzijska) zove se Benettov kut. Veličina tog kuta kreće se od 5° do 30°. U praksi se obično uzima srednja vrijednost od 15°. Benettov kut ovisi o:

-                          morfologiji medijalne stijenke mandibularne udubine (što je medijalnije postavljena stijenka mandibularne udubine, veća je lateralna translacijska kretnja)

-                          unutarnjem horizontalnom dijelu TM ligamenta koji je pričvršćen za lateralni pol rotirajućeg kondila.

 

PS - Progressive side shift - kontinuirana lateralna kretnja mandibule, IS - immediate side shift - kretnja koja uključuje čisti lateralni (bodili) pomak mandibule u početku, BK - Bennettov kut način izmjere benetova kuta - definicija kuta

 

Klinička važnost Benettovog kuta i kretnje se očituje u potrebi pažljive obrade

prilikom reparacije zubi, rekonstrukcije kvržica ili protetskih nadomjestaka. Naime, lateralne kretnje su u međuovisnosti s visinom kvržica i njihovim smjerom pružanja. U početnom dijelu lateralnih kretnji moguć je bodili pomak (čisti lateralni) koji diktira visinu posteriornih kvržica. Kada postoji veliki lateralni pomak u ranoj fazi kretnje (immediate), on ima veliki utjecaj na okluzalnu morfologiju posteriornih zubi jer zahtjeva niže kvržice i veću mogućnost kretnje u centriku.

            Ako je lateralna kretnja kontinuirana (progressive), a maksilanrne i mandibularne kvržice unutar funkcijskog raspona, veličina i smjer kretnje imaju mali utjecaj na okluzalnu morfologiju.

            Visina i dubina kvržica ovise i o vertikalnoj kretnji rotirajućeg kondila za vrijeme lateralne kretnje. Npr. laterosuperiorna kretnja zahtjeva kraće posteriorne kvržice, a lateroinferiorna omogućava više kvržice nego čista lateralna kretnja.

 

 

 

 

 

Utjecaj Bennettove kretnje na morfologiju zubi (crno - bodili pomak mandibule u početnom dijelu kretnje mandibule, crveno - kontinuiran pomak rotirajućeg kondila tijekom lateralne kretnje mandibule)

 

 

            Prilikom rekonstrukcije zubi važno je voditi računa o odnosu morfologije zubi i svih raspoloživih kretnji čeljusti.

Praktičnu primjenu otkriće Benettova kuta steklo je korištenjem modernih artikulatora koji omogućavaju oponašanje TMZ i kretnji u svim smjerovima s pripadajućim individualnim kutovima koji se određuju brojnim suvremenim metodama. Na taj se način mogu napraviti protetski nadomjesci koji neće narušiti fiziološke uvjete u usnoj šupljini, funkciju stomatognatnog aparata, niti stvarati poteškoće u prilagođavanju za pacijenta.