Pomak zglobne pločice

Pomak zglobne pločice najčešći je oblik temporomandibularne disfunkcije. Naziv je za niz poremećaja koji su vezani uz uzročno-posljedičnu vremensku skalu progresije poremećaja. Zglobna pločica ograničena je u svojim kretnjama unutar zglobnim svezama i ligamentima. Među njima najvažnije su anteroposteriorne veze: mjesto vezanja superiornog lateralnog pterigoidnog mišića, superiorna retrodiskalna lamina, te jake medijalne veze između zglobne pločice i stjenke zglobne jamice. Za anteriorni pomak zglobne pločice odgovorna je aktivna kontrakcija superiornog pterigoidnog mišiće, a za njegovo vraćanje u početni položaj elastična sila retrodiskalne lamine. Tijekom svih pokreta odgovornost za ograničenje pomaka nose ligamenti zgloba i zglobne čahure ponajviše anteriorna stjenka zglobne čahure.
Uslijed najrazličitijih razloga ligamenti koji učvršćuju kompleks kondila i zglobne pločice mogu se elongirati. Zbog histološke građe ligamentoznog tkiva, ponovno skraćivanje i vraćanje u prijašnje mjere nije moguće. U tom trenutku sila tonusa superiornog pterigoidnog mišića počinje djelovati, a pošto je elastična retrodiskalna lamina ili elongirana ili u pasivnom neistegnutom stanju dolazi do malog anteromedijalnog pomaka što prisiljava kondil da se naslanja na posteriorni zid zglobne pločice. Takav odnos dovodi do prvih simptoma koji najčešće ostaju neprimijećenima. Javlja se zvuk poput klika ili popa u početnoj fazi otvaranja usta kada zbog translacije prilikom otvaranja kondil hvata središnji (fiziološki) dio zglobne pločice i ostaje oslonjen u daljnjim kretnjama zbog utjecaja stabilizirajuće sile žvačnih mišića.

Tijekom vremena dolazi do danje progresije tog poremećaja kojoj je glavni uzrok stanjivanje stražnje stjenke zglobne pločice. Stanjena stijenka i smanjena elastičnost retrodiskalne lamine omogućavaju zglobnoj pločici da ponovno zauzme položaj anteromedijalniji fiziološkom. Prilikom tog pomaka zglobne pločice koji nastupa neposredno prije potpunog zatvaranja usta javlja se zvuk u obliku klika ili popa koji nazivamo recipročni klik

Daljnje stanjivanje zglobne pločice i elongacija zglobnih ligamenata dovode do gubitka fiziološkog odnosa između pločice i kondila pri čemu se pločica pomiče anteriorno ispred kondila i to nazivamo dislokacijom diska.

Dislokacija diska

Kad postoji dislokacija diska pri zatvorenim ustima kondil se u zglobnoj jamici naslanja na retrodiskalno tkivo koje nije prilagođeno za podnošenje tog opterećenja. U početnoj fazi osoba može različitim lateralnim kretnjama ili jakim otvaranjem usta vratiti zglobnu pločicu u njen fiziološki položaj pri čemu se javlja klik u početnoj fazi otvaranja usta sa recipročnim klikom u završnoj fazi zatvaranja usta. Takvo stanje nazivamo funkcijska dislokacija diska s redukcijom.

Tijekom vremena postaje teže "uhvatiti" zglobnu pločicu i ona ostaje trajno u anteriornom položaju onemogućavajući translacijsku komponentu kretnje prilikom otvaranja. Pacijent u takvim slučajevima ne može otvoriti usta više od 25-30 mm ili se primjećuje devijacija mandibule prema zahvaćenom zglobu. Ukoliko takvo stanje dulje potraje može doći do popuštanja otpornosti retrodiskalnog tkiva na pritisak ili jačeg opterećenja stražnjeg ruba diska koji dovode do bolova, kontrakcije muskulature i nemogućnosti otvaranja usta. Takvo stanje nazivamo dislokacija diska bez redukcije (closed lock). U toj fazi više se ne javljaju zvukovi jer nema preskakanja kondila po strukturama zglobne pločice.

Strukturalna inkompatibilnost zglobnih tijela

Strukturalna inkompatibilnost zglobnih tijela moguće je podijeliti u četiri skupine: devijacije u formi zglobnih tijela, adhezije, subluksacije i spontane dislokacije.
Devijacije u formi zglobnih tijela mogu nastati na kondilu, zglobnoj pločici ili zglobnoj jamici najčešće su posljedica razvojnih anomalija ili direktne traume. Očituju se simptomima promjene forme i funkcije zglobnih tijela koje su slični simptomima funkcionalnih pomaka zglobne pločice: klikovi u zglobu, osjećaj hvatanja zglobne pločice, devijacije u funkciji stomatognatog sustava i sl. Zajedničke značajke tih simptoma jesu što se uvijek javljaju kod određene pozicije mandibule (npr. iste interincizalne udaljenosti) i za razliku od funkcijskih poremećaja i dislokacija na njih se ne može utjecati promjenom funkcijskih parametara (npr. brzine ili načina zatvaranja).
Adhezije su poremećaji funkcije zgloba kod kojih dolazi do privremenih ili trajnih pričvrstaka bilo u gornjem ili donjem zglobnom prostoru. U etiologiji su im najčešće traume (traume zatvorenih usta, mikrotraume i makrotraume ), krvarenja u zglobnom prostoru i parafunkcije donje čeljusti. Privremene adhezije nastaju pri dužem tijesnom kontaktu zglobnih površina kad se iscrpi sposobnost samopodmazivanja zglobnih površina. Najčešće se očituju kao jutarnje otežano otvaranje usta koje prestaje sa jednim klikom nakon čega se funkcija zgloba vraća u fiziološke okvire. Trajne adhezije nastaju kao posljedice traumi i hemartroza, a karakterizira ih proliferacija fibroznog tkiva. Simptomi se razlikuju ovisno o zglobnom prostoru koji je zahvaćen. Adhezije u donjem zglobnom području omogućuju normalan iznos kretnje otvaranja, no otvaranje nije glatko već pacijent osjeća poskakivanje i ukočenost u zglobu. Simptomi adhezija u gornjem zglobnom prostoru vrlo su slični simptomima dislokacije diska bez redukcije. Diferencijalna dijagnoza postavlja se prema povijesti bolesti.

Subluksacija nije patološka pojava u punom smislu, a naziva se i hipermobilnošću temporomandibularnog zgloba. Zbog neobične anatomije artikulacijske izbočine temporalne kosti (kratkog i strmog posteriornog dijela, te blagog i dugačkog anteriornog dijela) iznos rotacijske kretnje zglobne pločice iscrpljen je ranije nego iznos translacijske kretnje kondila. Stoga u zadnjoj fazi pokreta otvaranja dolazi do zajedničkog čisto translacijskog (bodili) pokreta kondila sa zglobnom pločicom koji je praćen tupim zvukom preskakanja i značajnom preaurikularnom udubinom u koži lica. Za razliku od luksacije (spontane dislokacije) TMZ osoba može normalno zatvorit donju čeljust bez većih problema.

Spontane dislokacije kondila temporomandibularnog zgloba (luksacija)

Mogu nastati u svakom TMZ-u, no sklonije su im osobe sa poviješću subluksacija. Najčešće nastaju primjenom sile u položaju kad su usta jako otvorena. Kod spontane dislokacije (open lock) kondil se nalazi ispred artikulacijske eminencije na temporalnoj kosti i ne može se vratiti unutar fizioloških granica. Mišići zatvarači koji pokušavaju donju čeljust dovesti u normalan položaj samo pogoršavaju situaciju. Zglobna pločica može biti zarobljena ili u prostoru ispred kondila ili iza kondila. Stanje se rješava posebnim hvatom i opuštanjem mišića zatvarača.

UPALNI POREMEĆAJI TMZ-a

Synovitis i capsulitis

Synovitis i capsulitis dva su usko povezana poremećaja koja je zbog morfološke i funkcionalne povezanosti teško razlikovati prema subjektivnim simptomima ili drugim dijagnostičkim postupcima. U kliničkoj slici prevladava konstantna bol koja se pojačava s kretnjama donje čeljusti. U povijesti obaju poremećaja pronalazimo traumu (npr. traumu otvorenih usta). Obje bolesti mogu se javiti sekundarno kao prateći simptom oštećenju okolnih tkiva.

Retrodiscitis

Upala bogato vaskulariziranog retrodiskalnog tkiva najčešće je posljedica makrotraume i poremećaja koji izlažu retrodiskalno tkivo pritisku kondila. Simptomi su: tupa bola koja se pojačava stiskanjem zubi te lagani anteriorni pomak zahvaćenog kondila koji disokludira distalne zube zahvaćene strane i pojačava kontakte na kontralateralnoj strani.

Artritisi

Osteoartritis

Jest neupalna promjena u kojoj zbog prevelikog opterećenja dolazi do propadanja zglobnih hrskavica i kortikalne kosti. Razlikujemo primarni i sekundarni oblik artiritsa TMZ-a ovisno o etiološkom momentu koji ga je uzrokovao. Npr. ako je osteoartritis posljedica dislokacije diska bez redukcije smatramo ga sekundarnim, a ako su mu etiološki čimbenici nepoznati primarnim. Najčešći simptomi su: unilateralna bol koju provociraju pokreti donje čeljusti, limitirane mandibularne kretnje, čujne krepitacije unutar zgloba i osjetljivost na palpaciju.

Osteoartroza

Naziv za stanje koje nastaje nakon osteoartritisa u kojem nema više simptoma no potporna kost zgloba je remodelirana naziva se osteoartroza. Potvrđuje se i uočava na rendgenskim ili NMR snimkama. Ponekad može doći do pojave osteoartroze bez simptoma osteoartritisa. Rijetko, može uzrokovati okluzalno ortopedsku nestabilnost čeljusti.

Poliartritisi

Naziv obuhvaća grupu stanja vezanih uz TMZ koja nisu karakteristična, a po simptomima i potpornoj terapiji vrlo slični osteoartritisu s određenim specifičnostima. Stanja koja obuhvaća ova grupa su: traumatski artritis (avaskularna nekroza), infektivni artritis, reumatski artritis, hiperuricemija (giht), psorijatički artritis i ankilozni spondilitis.

Upalni poremećaji potpornih struktura

Temporalni tendinitis je upala tetive temporalnog mišića koja je najčešće posljedica hiperaktivnosti spomenutog mišića. Ta je hiperaktivnost najčešće sekundarna bruksizmu ili emocionalnom stresu. Pacijenti se žale na konstantu bol u temporalnoj regiji ili iza oka koja se pojačava u funkciji stomatognatog sustava. Palpacija koronoidnog procesa pojačava bol do ekstremnih razmjera.
Upala stilomandibularnog ligamenta rijedak je poremećaj. Simptomi su bol koja zrači prema oku i temporalnoj kosti i bol na palpaciju hvatišta stilomandibularnog ligamenta (unutarnja medijalna strana mandibule)