Osnovu za analizu okluzije predstavlja standardni set instrumenata i postupaka koji upotrebljava svaki stomatolog pri pregledu usne šupljine. No za potpun pregled potrebni su i gnatološki artikulacijski "papiri". Ti "papiri", ustvari plastične folije, imaju na jednoj ili obje strane nanesen sloj boje i debljine su od 10 do najviše 40 mikrometara. Osim obojenih postoji i neobojeni "papiri" koji služe za provjeru okluzalnih kontakata tzv. shim stock folije. Njihova debljina je oko 8 mikrometara i vrlo su otporne na trganje što ih čini idealnim za finu provjeru kontakata između antagonističkih zubi. U gnatologiji upotrebljavamo kombinaciju dva papira različitih boja npr. zeleni i crveni kako bismo razlikovali impresije nastale u položaju maksimalne interkuspidacije od impresija nastalih prilikom ekscentričnih kretnji mandibule

Prilikom pregleda prvo vizualno pregledamo zube i pripadajuću gingivu te vrlo pažljivo evaluiramo utjecaj okluzije, rasporeda i oblika zubi, protetskih nadomjestaka i konzervativnih zahvata na cjelokupni stomatognati sustav. Vidljive posljedice traume denticije najčeće su: pojačana abrazija i trošenje pojedinih zubi, brusne fasete, Stillmanovi rascjepi na gingivi izloženih zubi te pulpitični bolovi naizgled potpunih i zdravih zubi. Metodom perkusije provjeravamo sve zube u potrazi za bolnim senzacijama koje je radi točnije dijagnostike potrebno snimiti rendgenom. Parodont - odnosno pojačanu mobilnost jednog ili više zubi izloženih traumi provjeravamo postavljanjem drške ogledala na vestibularnu plohu zuba i drška sonde ili prstom na oralnoj strani zuba. Laganom primjenom sile procjenjujemo mobilnost svakog pojedinog zuba. Pomičnost pojedinih zubi točnije možemo izmjeriti i elektroničkim aparatom - periometrom.

Analizu okluzije i okluzalnih kontakata moguće je provesti i u ustima pacijenta i u artikulatoru. U oba slučaja moguće su greške - u prvom slučaju nastale zbog smanjene kooperativnosti pacijenta uslijed osnovne tegobe i otežanog rada u vlažnim i teško dostupnim dijelovima usne šupljine, a u drugom slučaju zbog grešaka nastalih prenošenjem u artikulator ili u dizajnu samog artikulatora. Stoga je preporučljivo, naročito prije zahvata koji mijenjaju okluziju obaviti obje analize s naglaskom na podudarnosti rezultata. Prva činjenica koju uočavamo prilikom pregleda okluzije je prisustvo ili odsustvo harmoničnih antagonističkih kontakata zubi. Odsustvo harmoničnih kontakta u položaju habitualne okluzije bilo između potpuno ozubljenih čeljusti ili parcijalno i totalno bezubih čeljusti nazivamo malokluzija. Akutna malokluzija nastaje zbog akutnog poremećaja (najčešće mišićnih) u čeljustima u kojim je prije okluzija bila normalna. Kronična malokluzija najčešće je posljedica gubitka zubi ili ortodontskih anomalija kojima je potrebno vrijeme da se razviju. Bitan čimbenik u evaluaciji etioloških faktora TMD-a je i visina okluzije te čitav niz ortodontskih anomalija koje lako mogu biti uočene prilikom okluzije zubi.
Arikulacijskim papirom i shim stock folijom ocjenjuju se antagonistički kontakti tako da se traka širine užeg premolara provlači između svakog para antagonista. Također se ocjenjuju i impresije nastale u maksimalnoj interkuspidaciji te njihova podudarnost sa idealnim parametrima navedenim u prvom poglavlju. Analiza laterotruzivnih kontakata može se izvest dvobojnim artikulacijskim folijama i to tako da pacijent prvo zagrize na foliju jedne boje i napravi traženu ekscentričnu kretnju, a zatim zagrize u položaju maksimalne interkuspidacije na papir druge boje. Rezultat su točke ekscentričnih kontakta u jednoj boji i kontakta u maksimalnoj interkuspidaciji u drugoj boji. Analiza se može izvesti i sa shim stock folijom tako da pacijent izvede traženu ekscentričnu kretnju i zadrži zube u kontaktu, a zatim se folija pokuša izvući između svakog para antagonista. Procedura je slična kad se ista analiza radi i u artikulatoru. Posebnu pažnju potrebno je obratiti i na kontakte na strani suprotnoj od one u koju se radi kretnja tzv. mediotruzivne kontakte jer se smatra da oni imaju veliku ulogu u nastajanju TMD-a. Dobiveni kontakti se zabilježe i usporede sa očekivanim (idealnim) vrijednostima s obzirom na tip i vrstu okluzije (vidi prvo poglavlje).

Slika Provjera kontakata u maksimalnoj interkuspidaciji

Slika provjerak kontakta zubi pri ekscentričnim kretnjama

Pregled okluzije obuhvaća i razmatranje kompletnog okluzalnog stanja u kontekstu funkcije žvačnog sustava. Pod time smatramo procjenu broja prisutnih i izgubljenih žvačnih jedinica, način i vrstu opterećenja pojedinih žvačnih jedinica i cijelog sustava te posebice opterećenja i sile pri funkciji i parafunkciji ako je prisutna. Za takvu analizu potrebno je određeno iskustvo te analiza odnosa u ustima i u usnoj šupljini. Tek takvim kompletnim pregledom mogu se donositi zaključci o okluzalnim etiološkim čimbenicima TMD-a.

Slika Ucrtavanje oznaka za mjerenje vrijednosti vertikalnog preklopa

Slika Mjerenje vrijednozti horizontalnog preklopa

Analiza neuromuskularnog sustava

Analiza neuromuskularnog sustava čini integralni dio jednog gnatološkog/stomatološkog pregleda i osnovu procjene funkcije stomatognatog sustava.
Pregled neurološkog dijela stomatognatog sustava
Čini je osnovni neurološkipregled ne samo živčevlja stomatognatog sustava već i s njim funkcijski povezanih dijelova sustava. Analiza obuhvaća osnovne testove kranijalnih živaca, osjetila i cervikalnih živaca.
Testovi kranijalnih živaca služe nam za grubu procjenu urednosti funkcije svih 12 živaca. Ako nalaz nekog od testova nije uredan preporučljivo je pacijenta prije stomatološke obrade uputiti odgovarajućem specijalistu.
Prvi moždani živac (n. olfactorius) testirama tako da pacijentu damo da pomiriše dva različita mirisna sastojka, npr. mentol i etanol. Ako pacijent uredno reagira i razlikuje oba mirisa smatramo da je test uredan. Adekvatnu funkciju nosne šupljine testiramo tako da ispred nosnica postavimo ogledalo - ako struja zraka iz obje nosnice zamagljuje ogledalo protok zraka kroz nosnu šupljinu je uredan.
Drugi moždani živac (n. opticus) testiramo tako da pacijentu damo da pročita nekoliko redaka teksta s naizmjenično pokrivenim lijevim i desnim okom.
Treći, četvrti i šesti moždani živac (n. oculomotorius, n. trochlearis i n. abducens) kontroliraju pokrete oko. Njihovu funkciju provjeravamo pomicanjem prsta kojeg pacijent prati pogledom. Kretnje oka trebale bi biti koordinirane, glatko teći i u punom opsegu. Stomatološkim reflektorom provjeravamo i pupilarni refleks na jarko svijetlo, a osobitu pažnju potrebno je obratiti na istovremenost i jednakomjernost konstrikcije.

Peti moždani živac (n. trigeminus) istovremeno je i senzorni živac lica (lica, skalpa, nosa i usta) i motorički živac koji upravlja žvačnim mišićima. Provjeravamo obje njegove funkcije. Senzornu komponentu testiramo smotuljkom vate kojim lagano prelazimo preko dijelova lica. Pacijent bi trebao osjetiti jednake kontakte na obje strane lica. Može se ispitati i kornealni refleks. Grubu funkciju motoričke komponente ispitujemo tako da zamolimo pacijenta da snažno zagrize pri čemu procjenjujemo jačinu i simetričnost kontrakcije masetera i temporalnog mišića.
Sedmi moždani živac (n. facijalis) je također senzorički i motorički živac. Senzorička komponenta odgovorna je za osjet okusa. Nju testiramo tako da pacijenta zamolimo da razlikuje sol i šećer koji stavimo na vrh njegova jezika. Motorička komponenta upravlja ličnim i mimičkim mišićima. Testiramo je tako da zamolimo pacijenta da podigne obje obrve, nasmije se i pokaže donje zube.

Osmi moždani živac (n. statoacusticus) odgovoran je za osjet sluha. Neke forme TMD-a vrlo su bliske poremećajima statoakustičkog živca - stoga je pregled tog živca od posebne važnosti. Osjet sluha testiramo tako da između palaca i kažiprsta protrljamo pramen pacijentove kose i zabilježimo razlike u opažanju s lijeve i desne strane. Kako bismo testirali statičku komponentu pacijenta zamolimo da hoda po ravnoj crti tako da mu prsti jedne noge uvijek dodiruju petu druge. Provjera samog vanjskog slušnog organa u slučaju infekcije ispituje se jednostavnim testom - pritiskom na tragus.

Deveti i deseti (n. glosopharyngeus i n. vagus) moždani živac inerviraju ždrijelo i stražnji dio usne šupljine. Njihova se funkcija procjenjuje promatranjem uvule kada pacijent izgovara glas "a". Refleks na povraćanje može se provjeriti doticanjem posebno lijeve i desne strane farinksa.
Jedanaesti moždani živac (n. accessorius) dijeli se na dva ogranka koji motorički opskrpljuju sternokleidomastoidni mišić i mišić trapezius. Funkcija prvoga provjerava se okretanjem glavu u desno i lijevo protiv otpora terapeutove ruke, a drugoga pokretom slijeganja ramenima.
Dvanaesti moždani živac (n. hipoglossus motorno opskrbljuje jezik. Testira se tako da se pacijenta zamoli da isplazi jezik, a zatim se uočavaju lateralne devijacije.
Pregled vertebralnih živaca koji opskrbljuju područje glave i vrata je jednostavan. Pacijenta se zamoli da okrene klavu maksimalno u desno i u lijevo, zatim da pogleda prema gore i natrag što je više moguće, zatim da nasloni bradu na prsa što je više moguće i na kraju da nagne glavu prema lijevo i prema desno.

Kliničke pretrage mastikacijskih i pripadajućih mišića
Bol na palpaciju najčešći je simptom patoloških događaja u mišiću - stoga su palpatorne pretrage najvažnije u kliničkom pregledu žvačnih mišića. Bolan može biti cijeli mišić ili samo neki njegovi dijelovi (triger točke). Palpacija se izvodi palmarnom stranom srednjeg prsta i sa dva susjedna prsta malim kružnim pokretima i pritiskom u trajanju od 1- 2 sekunde. Tijekom pregleda pacijenta se pita da li osjeća bol ili neugodu. Rutinska pretraga mišića uključuje palpaciju temporalnog, maseteričnog, sternokleidomastoidnog i stražnjih vratnih mišića (m. splenius capitis, m. trapezius). U slučaju temporalnog mišića palpira se: tetiva, anteriorni, srednji i posteriorni dio. Kod maseteričnog mišića palpira se njegov duboki i površinski dio. Sternokleiodomastoidni mišić palpira se u području mastoidnog procesa i u području ključne kosti. Kod vratnih mišća palpira se okcipitalna i cervikalna regija te sam trapezius.

Palpacija pterigoidnih mišića (medijalnog, lateralnog superiornog i lateralnog inferiornog) otežana je zbog njihovog anatomskog smještaja u pterigoidnoj udubini. Doduše moguća je no vrlo često daje lažno pozitivan rezultat. Stoga su razvijene metode funkcijske manipulacije kojima se mogu dijagnosticirati poremećaji u tim mišićima. Metoda se zasniva na jednostavnoj činjenici da istegnuće odnosno maksimalna kontrakcija mišića izaziva bol. Zato je potrebno znati koja mišić je aktivan u kojoj kretnji i na koji način što je dano u tablici 1.

Tablica 1 Mišićna stanja nekih žvačnih mišića u kretnjama

Iz tablice je vidljivo da je diferencijalna dijagnostika bola između pterigoidnih mišića, ali i mišića zatvarača u nekim slučajevima jednostavna dok u drugima gotovo nemoguća. Uz druge mišiće uzrok boli ponekad može biti intrakapsularnog porijekla (TMZ) što dodatno komplicira dijagnostiku. Zbog toga je uvedena metoda stiskanja na separator (plastičnu ili drvenu pločicu) pri čemu se izoliraju određene anatomske strukture i omogućena je diferencijalna dijagnostika.
Prilikom stiskanja na separator inferiorni lat. pterigoidni mišić ne može doći do svog interkuspidacijskog položaja stoga bol u tom slučaju nestaje ili se smanjuje. U slučaju superiornog lat. pterigoidnog mišića bol se pojačava jer je mišić u funkciji. Bol koja se javlja prilikom funkcijske manipulacije superiornog lat. pterigoidnog mišića slična je boli u slučaju kad je zahvaćen neki od mišića zatvarača no od nje je razlikuje kretnja kad pacijent jako otvori usta - tada su otvarači istegnuti a sup. lat. pterigoidni mišić nije. U slučaju kad se bol javlja prilikom otvaranja obje skupine mišića mogu biti zahvaćene.
Medijalni pterigoidni mišić je mišić zatvarač pa je bol koja se javlja prilikom funkcijske manipulacije istovjetna onoj koja se javlja za sve zatvarače - prilikom stiskanja i zatvaranja i prilikom otvaranja usta. Stiskanje na separator u slučaju kad je zahvaćen medijalni pterigoidni mišić također uzrokuje bol što ga diferencira od inferiornog lateralnog pterigoidnog mišića.
Jednostrana uporaba separatora korisna je pri identifikaciji bolova kojima je uzrok intrakapsularni poremećaji. U tom slučaju razmak između stražnjih zubi (i zglobnih tijela) na jednoj strani odterećuje istostrani zglob, pa ako je bol intrakapsularnog porijekla ona se smanjuje ili sasvim otklanja. U slučaju kad intrakapsularnu bol treba razlikovati od boli u superiornom lat. pterigoidnom mišiću, pacijenta se zamoli da zagrize na separator i protrudira mandibulu uz otpor terapeutove ruke. Rezultat tumačimo jednako kao i u prethodnom slučaju.

Tablica 2 Funkcijska manipulacija i ponašenje boli prema mišićima

Dio mišićnih analiza vezan je uz analizu patologije temporomandibularnog zgloba. Stoga će analiza kretnji mandibule biti prikazana u odjeljku vezanom za analizu TMZ-a.

Analiza temporomandibularnog zgloba

Problem neadekvatnih funkcijskih kretnji donje čeljusti u etiologiji može imati muskularni i ili poremećaj u TMZ-u. Analiza kretnji jednaka je u oba slučaja, tek drugi uvjeti u kojima se simptomi javljaju mogu otkriti točnu dijagnozu. Pri analizi kretnji gledamo iznos otvaranja usta, iznose protruzije i lateralnih kretnji, prisustvo devijacija i defleksija pri otvaranju i zatvaranju usta te subjektivne i objektivne simptome vezane uz funkciju. Otvareanje usta smatramo ograničenim ako je iznos jednak ili manji od 35-40 mm. Prilikom procjene normalne veličine otvaranja u obzir se uzima veličina glave i čeljusti pacijenta.

Slika Mjerenje otvaranja usta (mjeri se zajedno s preklopom prednjih zubi - oznaka na donjim zubima)

Devijacija mandibule je skretanje mandibule sa pravocrtne linije otvaranja i vraćanje u medijalnu liniju kad su usta maksimalno otvorena. Defleksija mandibule je skretanje mandibule u stranu bez vraćanja na medijalnu liniju kad su usta maksimalno otvorena. Dok su devijacije u blažem obliku normalna pojava i odraz nesavršenosti u mišićnoj koordinaciji i kongruenciji zglobnih tijela, defleksije su gotovo uvijek znak jednostranog patološkog procesa u mišićima ili TMZ. Kad je zahvaćen jedan TMZ defleksija je uvijek na ipsilateralnoj strani. Kod mišića smjer defleksije ovisi o njihovom smještaju u odnosu na TMZ npr. ako je zahvaćen maseterični mišić defleksija je ipsilateralna, a ako je zahvaćen medijalni pterigoidni mišić defleksija je kontralateralna.

Film Limitirano otvaranje usta (332 Kb)

Film Ograničenje kretnji mandibule (ograničena laterotruzija desno) (238 Kb)

Muskularni poremećaji u kojima su zahvaćeni mišići otvarači ograničavaju otvaranje usta na oko 40 mm s time da je bol glavni uzrok ograničenju. Primjenom sile na donju čeljust u smjeru otvaranja dobivamo mekan osjećaj tzv. soft end feel. Druge kretnje mandibule (one na koje ne utječe zahvaćeni mišić) najčešće su normalne.
Poremećaj u zglobu naprotiv najčešće je ograničen samom strukturnom promjenom u zglobu (ne toliko boli) i znoso oko 25 do 30 mm. Krajnji osjećaj (end feel) je tvrd.

Bolnost u TMD-u testiramo palpatorno i to tako da vršcima prstiju pronađemo polove kondila (cca 13 mm ispred tragusa), a točnije ih se može locirati ako se pacijenta zamoli da polako otvara i zatvara usta. Primjenom lagane sile ispitujemo bolnost disk-kondil kompleksa. Rotacijom i pozicioniranjem prsta prema natrag pri maksimalno otvorenim ustima možemo evaluirati bolnost koja se javlja kao posljedica capsulitisa i retrodiscitisa.

Zvukovi u zglobu dobar su dijagnostički pokazatelj intrakapsularnih poremećaja disk kondil kompleksa. Klinički se ispituju palpatorno i stetoskopom. U novije vrijeme značajnu pomoć pružaju elektronički stetoskopi koji imaju mogućnost točnog bilježenja, reprodukcije i analize zvučnog signala. Dva najčešća zvuka su klikovi koji nastaju prelaskom kondila preko zglobne pločice i zvuk mljevena (krepitacije) koji su najčešća posljedica strukturalnih oštećenja zglobnih tijela. Važno je uz zvuk zabilježiti i veličinu i vrstu mandibularne kretnje pri kojoj se zvuk javlja.

Ocjena ortopedske stabilnosti

Dio pretraga vezanih uz funkciju TMZ-a usko je vezan uz denticiju. Ortopedska stabilnost mandibule je stanje pri kojem se normalne funkcijske sile prenose preko kondila i zubi istovremeno. Velika razlika između položaja centrične relacije i maksimalne interkuspidacije može biti uzrokom različitim oblicima TMD-a. U oko 10 % ljudi ta se dva položaja podudaraju, no u ostalih postoji mala razlika od oko 1 mm koju smatramo fiziološkom. Više od dva milimetra razlike između položaja maksimalne interkuspidacije i centrične relacije uzrok su ortopedskoj nestabilnosti donje čeljusti.

Slika Pomak CR-MI, maksimalna iterkuspidacija - gore, centrična relacija - dolje